岳阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章 总 则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，改革职工医保个人账户，建立门诊共济保障机制，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平、更可持续。

第三条  我市职工医保参保人员的基本医疗保险门诊共济保障待遇，资金的筹集、使用和结算管理，以及基金监管适用本细则。

第四条  医疗保障行政部门（以下简称医保部门）负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责门诊统筹资金的管理、审核、结算等工作。卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门按照各自职责分工，共同做好职工医保门诊共济保障工作。

第二章 门诊共济保障待遇

第五条  职工门诊统筹基金执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付政策。

第六条  普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，实行分级诊疗制度，待遇保障向退休人员适当倾斜。参保人员办理基本医保关系在职转退休，从次月起变更普通门诊统筹基金最高支付限额。职工医保慢特病门诊保障待遇按照湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇管理有关规定执行。

第七条  参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。省级医保行政部门调整待遇保障标准后，我市将相应调整。

第八条  职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人员职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

第九条  进一步完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第三章 个人账户使用管理

第十条  从2023年1月1日起，实行以下职工医保个人账户计入办法：

（一）划入职工医保个人账户的情形：

1. 在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。

2. 改革前按政策建立了个人账户的退休人员，改革后医保个人账户由统筹基金按全省统一标准定额划入。

3. 参保人员补缴按本人补缴参保缴费基数的2%划入医保个人账户。

（二）不划入职工医保个人账户，计入医保统筹基金的情形：

1. 单位缴纳的基本医疗保险费。

2. 按费率4%缴费未设立个人账户的困难企业参保职工、按低档费率缴费的灵活就业参保职工缴纳的基本医疗保险费。

第十一条  职工医保个人账户使用范围包括：

（一）支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）支付参保人员参加职工大额医疗费用补助。

（四）其他符合国家、省有关政策的费用。

第十二条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第四章 医疗服务与就医管理

第十三条  普通门诊统筹施行定点医药机构服务协议管理。

第十四条  医保部门将符合条件的三级、二级、一级及基层医疗卫生机构等公立医疗机构纳入职工门诊统筹定点医疗机构。将“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，“互联网+”门诊医疗服务按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。逐步将符合条件的民营医疗机构纳入职工门诊统筹定点医疗机构。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十五条  参保人员发生的政策范围内的普通急诊费用按照普通门诊统筹政策结算，参保人员因急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。

第十六条  医保部门完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。

第十七条  职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；

（三）因参保人员或用人单位原因导致职工医疗待遇暂停的，暂停期间发生的医疗费用；

（四）参保人员在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（五）未遵守实名就医和购药管理规定发生的医疗费用；

（六）未遵守因病施治原则，不符合规范诊疗要求发生的医疗费用；

（七）其他违反职工医疗保险规定的费用。

第五章 业务流程与费用结算管理

第十八条  市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保门诊统筹经办业务流程、协议管理制度和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

第十九条  参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证到市统筹区内的职工医保门诊统筹定点医疗机构就诊。参保人员只需支付个人负担的费用，其他由医保统筹基金支付的费用，由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。参保人员在市统筹区外开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构就医可直接联网结算。因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地医保经办机构办理报销。

第二十条  参保人员到参保地医保经办机构办理门诊医疗费用报销手续，应提交以下资料：本人社会保障卡、门诊票据原件、费用明细单（盖章）、处方、检查检验结果等。

第二十一条  医保经办机构应在显著位置公示职工医疗保险门诊统筹经办业务流程和费用结算办法。

第六章 监督管理

第二十二条  医保经办机构应建立对个人账户全流程动态管理机制，完善个人账户管理，严格执行基金收、支、余预算管理。加强信息化建设，做好收支信息统计。

第二十三条  医保、卫健等部门协同推动基层医疗服务体系建设、规范长期处方管理、完善慢特病门诊管理措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十四条  医保经办机构要建立健全医疗服务监控、分析、考核体系，严格执行考核标准，将考核结果与医保费用年终清算、质量保证金退还、协议续签和终止等挂钩，督促医药机构加强自我管理，规范诊疗行为；要加强常态化监测，对医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标及时预警提醒，定期进行考核。

第二十五条  医保、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，依法打击违法违规行为。

第七章 附 则

第二十六条  本实施细则自2022年12月1日起施行，有效期5年。